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关于印发《宁波市医疗保险医疗费应急记账管理办法》的通知
[ 作者: 来源: 点击数: 时间: 2015-01-09 10:21:00 ]

甬医保[2014]66号

各县(市)、区医保经办机构、各医保定点医疗机构:
为提高医保信息系统故障时的应急响应和处置能力,保障参保人员在医保经办机构或医保定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保实时结算服务期间,正常享受医疗保险待遇,市中心对《宁波市医疗保险医疗费应急记账管理办法》进行了修订完善,现印发给你们,请认真遵照执行。


                                                                                     宁波市城镇医疗保险管理中心
                                                                                            2014年12月31日

 

宁波市医疗保险医疗费应急记账管理办法


    为提高医保信息系统故障时的应急响应和处置能力,保障参保人员在医保经办机构或医保定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保实时结算服务期间,正常享受医疗保险待遇,根据我市实际,制定本办法。
一、适用条件
    医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统出现下列情况时,可以按规定使用应急记账系统:
    (一)医保经办机构医疗保险计算机系统因维护需要按计划暂停对定点医疗机构提供医保结算服务,或医疗保险计算机系统突发故障时;
    (二)定点医疗机构计算机系统因维护需要按计划暂停对参保人员提供医保结算服务,或定点医疗机构计算机系统、医保前置机系统、医保网络通信线路等发生故障导致整个定点医疗机构无法实现医保实时刷卡结算时。
    定点零售药店、单位内部医疗机构不使用医保应急记账系统。
二、适用对象
    应急记账系统启动后,在定点医疗机构进行医疗保险普通门诊医疗费结算时可采用应急记账。住院、急诊留观、特殊病种门诊和住院治疗结算时不采用应急记账。应急记账的适用对象是指:
    (一)市区职工基本医疗保险参保人员和参加医疗统筹的离休干部、二等乙级及以上伤残军人、机关事业单位工作人员子女及离休干部配偶,上述人员在领取使用全市统一的社会保障卡(以下简称“社保卡”)前,应急记账范围限于市区定点医疗机构;
    (二)县(市)已领取使用社保卡的职工基本医疗保险参保人员、已领取使用社保卡的离休干部、二等乙级及以上伤残军人及离休干部配偶。
    参加住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民医疗保险等参保人员不属于应急记账适用对象。
三、医疗待遇
    (一)使用应急记账系统进行普通门诊医疗费结算时,参保人员的医疗费应符合医疗保险基金支付范围规定,药品和医疗服务项目中的甲类、乙类统一按应急记账待遇进行结算,医疗费不使用个人账户,不计入年度累计。
    (二)符合医疗保险基金支付范围规定的医疗费,职工基本医疗保险参保人员应急记账待遇为:在职职工(包括参照在职职工享受职工基本医疗保险待遇的人员)个人承担20%,退休人员(包括参照退休人员享受职工基本医疗保险待遇的人员)个人承担15%,其他由统筹基金支付;参加医疗统筹的人员按相应待遇标准享受应急记账待遇。
    (三)应急记账系统启用期间,参保人员也可以选择不享受应急记账待遇,医疗费全额由个人垫付,再按规定到参保所在地医保经办机构申请零星报销。系统恢复后,参保人员要求按照医保实时刷卡结算的,可到原记账定点医疗机构办理应急记账退款手续,并重新刷卡结算。
四、操作办法
    (一)医保信息系统计划停机
    医保经办机构按计划暂停对定点医疗机构提供医保结算服务时,应通过宁波市医保定点机构门户网站和短信等方式提前告知定点医疗机构并通过媒体对外通告;停止实时交易服务期间,定点医疗机构应按要求启用医保应急记账系统为参保人员提供服务。
    (二)医保定点机构计划停机
    医保定点机构因维护需要按计划暂停医保结算服务的,应事先向市级医保经办机构24小时运维组(以下简称医保运维组)提出应急记账申请,同时提交相关的实施计划和方案;医保定点机构按计划实施完成并恢复结算服务后,应即时停用应急记账系统并告知医保运维组。
    (三)突发故障
    1.二级及以上定点医疗机构因系统突发故障(医保中心系统故障、医疗机构系统故障或网络通信线路故障等原因),造成整体不能刷卡结算并持续5分钟以上,应立即启动本机构应急记账预案,即时启用医保应急记账系统为参保人员提供服务。定点医疗机构启用应急记账系统的,应立即报医保运维组备案,并在4小时内将启用报告(格式见附件)传真至医保运维组。
    二级及以上定点医疗机构在突发故障时启用应急记账系统的,应急记账号生成规则为定点医疗机构代码加8位时间以及两位编号(如第一医院:1001002015010101),应急记账时段原则上不超过10小时,确需延长的,向医保运维组提出申请;因医保经办机构中心系统原因发生大面积故障的,定点医疗机构在市医保经办机构统一发布应急记账信息之前已启用应急记账系统的,已使用的应急记账号不变,尚未启用应急记账的应使用市医保经办机构统一发布的应急记账号。
    2.其他定点医疗机构突发故障需启用应急记账系统,应事先向医保运维组进行备案,未经事先备案,定点医疗机构不得擅自使用医保应急记账系统。
    3.定点医疗机构突发故障时应按上述要求立即报告医保运维组,同时密切关注市级医保经办机构发布的有关信息。对非医保经办机构中心系统原因发生故障的,定点医疗机构应及时联系医保运维组并组织力量进行事故原因分析查找,通过启用备份线路、重启服务器、更换设备等方式确定故障源,排除故障;恢复结算服务时应即时停用应急记账系统并告知医保运维组;并在7日内将本次故障原因及完善措施的书面报告提交至市级医保经办机构。因医保经办机构中心系统原因发生大面积故障的,医保经办机构应及时将故障相关处置情况告知定点医疗机构。
    (四)市级医保经办机构医保运维组应根据停机计划和备案情况,及时在计算机系统中登记启用原因并分别设置相应参数登记应急记账的时间段,停用应急记账系统时,即时撤销备案;对定点医疗机构执行应急记账情况进行核查,未按规定备案、未按要求配备使用前置机设备、网络安全设备、网络主备线路或者擅自修改应急记账发生数据重新上传等情况的,所发生的应急记账费用不予支付,由定点医疗机构自行承担。
    (五)定点医疗机构应将应急记账发生的医保结算数据和明细数据,在应急记账时间段结束后的10日内上传市级医保经办机构系统。
    (六)医保经办机构系统对各定点医疗机构上传的应急记账数据进行校验,对符合相关要求的应急记账数据予以接收。
五、其他
    (一)定点医疗机构启动应急记账的,可通过社保卡的应用数据区鉴别其参保区域和人员类别;市区没有领取使用社保卡的参保人员,应急记账待遇限于市区定点医疗机构,定点医疗机构通过《医疗保险证》鉴别其人员类别,应急记账具体人员类别对应的待遇,在市医保定点机构门户网站---医保业务---标准字典---参保人员类别中明确。
    (二)定点医疗机构应及时制定本机构应急记账预案,并上报属地医保经办机构;要加强本机构的计算机系统、医保前置机设备、网络安全设备、网络通信线路的运行维护;二级及以上定点医疗机构要及时做好本机构医保应急记账流程规范制定、应急记账计算机系统调整和相关人员的操作培训等工作。对不能实现参保人员实时刷卡结算的,定点医疗机构要及时对外发布暂停服务通告,在定点机构服务大厅、结算窗口等显要位置张贴告示,对不同类别的参保人员分别做好解释说明工作。恢复结算服务后,对参保人员要求撤销应急记账并重新刷卡实时结算的,定点医疗机构不得推诿;鼓励定点医疗机构对参保人员应急记账期间的自费结算费用,提供退款重新刷卡结算服务,方便参保人员结算。
    (三)定点医疗机构未按规定及时启动应急记账、未及时上传应急记账结算数据、违规使用应急记账、擅自修改应急记账发生数据、未及时做好结算暂停解释说明工作,或因自身维护管理不当原因频繁启用应急记账等行为,造成医疗保险基金损失、影响参保人员享受医疗保险待遇的,按相关规定处理。
    (四)本办法自印发之日起在市区、奉化、宁海、象山各医保定点医疗机构施行,余姚、慈溪两市定点医疗机构自2015年5月1日纳入市级医保系统后施行,原《关于印发〈宁波市医疗保险医疗费应急记账管理办法〉的通知》(甬医保〔2011〕9号)同时废止。

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