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关于印发《宁波市基本医疗保险按病种付费改革试行办法》的通知
[ 作者: 来源: 点击数: 时间: 2015-04-08 15:36:00 ]

甬人社发〔2015〕56号

各县(市)、区人力社保局、卫计委、财政局、发改委,“四区一岛”管委会人力社保、卫生、财政、发改部门,全市医疗保险各定点医疗机构:
  现将《宁波市基本医疗保险按病种付费改革试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
                          宁波市人力资源和社会保障局  宁波市卫生与计划生育委员会
                          宁波市财政局            宁波市发展与改革委员会
 
                                              2015年3月26日

 

宁波市基本医疗保险按病种付费改革试行办法

 

为进一步完善医疗保险付费办法,有效控制医疗费用不合理增长,根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)和《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》(浙卫发〔2011〕276号)文件有关要求,制定本办法。
  一、总则
  按病种付费是指以单个病种治疗为核算单位,医保经办机构与定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费付费办法,付费定额标准按前三年实际均次医疗费用参考公立医院改革政策因素,并结合专家组意见确定。首批试点40个病种(42个付费定额标准),具体病种及付费定额标准见附件。
  二、适用对象范围
  1.本办法适用于本市参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险人员。我市城乡居民基本医疗保险制度实施后,本办法同步适用于参保的城乡居民。
  参保人员在定点医疗机构进行相关病种住院治疗发生的医疗费,医保经办机构按各病种付费定额标准与定点医疗机构进行结算。
  2.首批改革试点医疗机构为宁波市6家三甲医院,即:宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波大学附属医院、宁波市妇儿医院、解放军一一三医院。
  宁波市区其他定点医疗机构原已实行白内障摘除术加人工晶体植入术按病种结算的,按本办法执行该病种结算。
  3.按病种付费改革在试点医疗机构运行后,适时向全市其他定点医疗机构推广。
  三、付费办法
  1.参保人员在试点医疗机构进行试点病种住院治疗实际发生的医疗费,按医疗保险待遇政策计算,应由个人负担的费用(包含个人自费、个人自付、个人自负、个人承担的费用),由个人支付给医疗机构。
  2.医保经办机构按各病种付费定额标准与医疗机构进行结算,医疗机构单个病种一个年度内实际发生的平均医疗费高于定额标准或在定额标准75%-100%之间的,均按定额标准结算:
  各病种医保基金支付金额=该病种人次×该病种付费定额-参保人员已支付给医疗机构的个人负担部分费用。
  试点病种住院人次包括实际住院在两天内(含两天)的人次。
  医疗机构单个病种一个年度内实际发生的平均医疗费在定额标准75%以下的,该病种按实际发生的医疗费结算。
  3.医保经办机构根据按病种付费结算额度与医疗机构结算后,结算额度扣除实际发生医疗费中个人负担和医保基金支付金额,超过额度部分纳入基本医疗保险统筹基金,不足额度部分在基本医疗保险统筹基金中列支。
  四、费用范围
  1.按疾病诊断名称及主手术操作名称确定按病种付费对应的病种。患者从确诊入院,按诊疗规范接受治疗,最终达到临床疗效标准出院,整个过程发生的全部费用纳入按病种付费的医疗费结算范围,包括普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、材料等费用,也包含治疗过程中出现的并发症、原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用,但不包含160元/日以上部分的床位费。
  2.患者在同一次住院治疗过程中,需要实施试点病种中两个及以上病种主手术操作的,由主管医生提出申请,经医院相关部门审核后,可不纳入按病种付费的结算范围。
  3.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费(包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费),医疗机构应与参保人员一次性结算,不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用;不得将住院手术前按试点病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。
  医疗机构将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式发生费用的,医保经办机构与医疗机构结算时,该次门诊费用不予支付。
  4.由于医疗机构降低医疗服务标准,或将不符合出院指症的患者出院(患者主动要求出院的除外),引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的,医保经办机构与医疗机构结算时,再次住院治疗费用不予支付。
  五、规范管理
  1.各试点医疗机构对纳入按病种付费的患者,应在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照医疗技术诊疗规范和患者病情,合理检查、合理用药、合理治疗,努力降低医疗成本,减轻患者的个人负担,不断提高救治服务质量和效率。
  2.各试点医疗机构应实行首诊负责制,不得推诿危重患者、年老患者,或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医;不得违规变更疾病名称、伪造病历;不得放宽入院标准,或未按出院标准提前让患者出院(患者主动要求出院的除外);不得让未痊愈患者出院后,再以其他疾病办理入院治疗;不得将收费标准机械分配到每一患者。
  3.各试点医疗机构应按医保规定及时向医保经办机构传输实际发生的全部费用明细、诊疗信息、病案首页、出院小结等信息。在每月结算时,应将普通住院治疗的费用和按病种付费的费用分别统计。
  市级医保经办机构负责核定医疗机构上传的按病种付费相关信息,并将核定的按病种付费类型数据通过医保系统反馈医疗机构,医疗机构确认后作为年度统算依据。
  4.为实现按病种付费网上结算,市级医保经办机构应根据按病种付费要求进行信息传输相关程序的设置,各试点医疗机构应确保按时完成接口调整工作,提供的“诊断疾病”等信息按照文件规定的按病种付费的名称和ICD编码对应录入。
  5.医保经办机构应按医疗保险规定,加强对医疗保险按病种付费的管理工作,对按病种付费费用均实行审核,对违规费用按医疗保险及按病种付费有关规定处理。
  六、工作要求
  1.加强组织领导。按病种付费改革是一项重大医改措施,涉及面广。相关部门要共同配合做好组织实施和政策评估工作;各试点医疗机构应成立按病种付费试点工作小组,进行质量控制和绩效评估,规范诊疗行为,保障医疗安全,推动试点工作的顺利实施。
  2.加强监测评估。市级医保经办机构和各试点医院要建立按病种付费的动态监控、监督评价机制和指标体系,监测各项评价指标变化情况。加强诊疗行为监管,在合理控制医药费用的同时,促进医疗机构提高服务质量及服务效率。
  3.加强宣传引导。各部门、各医疗机构要加强新闻宣传,统一政策解释口径,及时答疑解惑,正确引导舆论,为按病种付费方式改革创造良好环境。
  4.按病种付费试点改革工作列入试点医疗机构年度目标管理考核。
  七、其他
  1.在实施过程中,根据重大物价政策调整、医疗成本变化、新药新技术应用等,付费定额标准适时作必要调整。具体由市人力社保、卫计、财政、发改四部门研究确定。
  2.按病种付费的住院人次和费用,单独统计,单独核算,不再纳入该医疗机构住院单元定额、人次人头比指标结算体系。按病种付费实施初期,试点医疗机构现行的住院总额控制定额指标暂不作调整。
  3.本办法由市人力社保局、市卫计委根据各自职责分别解释。职工医疗保险参保人员自2015年5月1日开始试行,城镇居民医疗保险参保人员自2015年9月1日开始试行。
  今后国家、省对医疗保险按病种付费办法和标准另有规定的,按国家、省规定调整执行。

    附件:试点病种及按病种付费定额标准 

 

                                   宁波市人力资源和社会保障局办公室   2015年3月27日印发

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